Inscription
Bulletin d’inscription au pèlerinage du 30/07/2019 au 08/08/2019
Nom de famille :………………… Nom de jeune fille(impératif) :…………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………
Date de naissance : ……………………… Nationalité : ………………………………
Date de validité de la pièce d’identité : ……………………………………………………...
N° de carte d’identité :…………………………………
Passeport : ………………………………….… qui expire le ………………………………..
N°de tél. fixe : ……………………………… N° de gsm :……………………………………
Adresse mail: ………………………………………………………………………………
Je pars pour la première fois en pélerinage à destination de Medjugorje : oui/non ( à entourer)
Problème de santé à signaler : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Si vos papiers d’identité ne sont pas en règle, vous serez refoulés à la frontière et vous devrez revenir chez vous à vos frais, sans pouvoir prétendre à un quelconque remboursement du pèlerinage.
Lieux d’embarquement : Entourez votre choix
Eglise de Pontisse rue de Hermée, 13 4040 Herstal le lundi 30/07/19 à 18h00. (17h30 : chargement bagages)
Parking du Carrefour à Jambes à 16h30 (16h : chargement bagages)
Pour valider l’inscription, un acompte de 250 euros est demandé à l’inscription au compte : BE59 083 – 4928399 – 26 avec mention « Pèlerinage Reine de la Paix à Herstal » + nom et prénom et le solde pour le 25 juin au plus tard. Sauf accord particulier.
Signature :
La photocopie de votre carte d’identité et ce bulletin d’inscription dûment complété est à renvoyer à :
Jeannine Moreau Rue Pierluse, 84 4040-Herstal
Tél : 0498 511 825 ou 04 264 50 94
Bulletin d'inscription en format Pdf à télécharger: 
Inscription medjugorje 2019 (179.75 Ko)